拉丁美洲健康低度發展的政治經濟緣由

原文為 《The political and economic origins of the underdevelopment of health in Latin America》, 由 V. Navarro所著，解釋應從更廣大的脈絡解釋拉丁美洲的醫療體系。

之前對拉丁美洲醫療的興趣，發源於《健保真要命》，美國對健保等社會福利印象停留在雷根主義時期的反共廣告：

Socialized Medicine被與紅軍閱兵相提并論，這種連結是個極大的誤會 (取自Sicko)

然而，導演最後帶著一群無法在資本主義體系下接受醫療的美國人去古巴，該手術的手術，該拿藥的拿藥，還打包一大箱回國。

然而，標綁社會主義天堂的古巴也漸漸傾美，左翼漸衰的拉丁美洲早已不是切 ． 革瓦拉或卡斯楚當年的理想國了。近幾個月浮出委內瑞拉經濟崩潰的新聞(可以追蹤一下 World Digest 掌握時事)，又看到一篇描述當地慘不忍睹醫療狀況的文章 — 「委內瑞拉醫院危機：缺水斷電中的絕望與死亡」，經濟危機導致公共衛生危機，產婦死亡率達到先前的五倍、一歲以下幼兒死亡率是三年前的100倍，「就像回到19世紀」，一位外科醫師說。

許多人指責委內瑞拉的慘況源於社會主義政策(像弋論、普通人的自由主義)，我不反對社會主義政策往往敗於人謀不臧，而沒有考量到人謀不臧的政策也往往是過於理想化的政策。但現今許多拉丁美洲執政政府為右翼，而真正導致拉美惡性通膨的原因是過度仰賴原物料、受制於已開發國家投資、貪腐嚴重、貧富差距大。反觀拉美其他右傾卻也大量依賴原物料的國家，還是會有落入委內瑞拉境地的危險。

【剖析醫療，不能只靠醫療】

Navarro的論點是：造成醫療保健人力分配不均的原因，和造成拉丁美洲國家低度發展的原因是相同的，在解析問題時不能見樹(醫療問題)，而不見林(更廣大的社經問題)。

然而，60年代的社會學研究強調「價值中立」「無意識型態」的經驗主義，但這種強調方法學卻未正視原本體制問題的立場，其實也是一種意識型態與價值選擇 (可以參見 Sociology and Pragmatism)。之前參加許甘霖、黃于玲、王秀雲與曾凡慈老師所組的STM讀書會，座中提到如果社會學僅提出描述，而沒有具體的分析(提出機制與解方)，那很難有個對話的空間。我想想也對，畢竟客觀的數字比主觀的解釋還難以爭辯。

【低度開發理論：已開發國家過度樂觀的一廂情願？還是包裝過的謀利意圖？】

Rostow在成長階段論 (the stage of economic growth) 提出「低度開發理論」：發展是由一個型態或模式(低度)轉型成另一個型態或模式(高度)。通常會將已開發國家的那些指標作為理想型，是未開發國家追求的目標。

(心中OS: 以西方觀點出發，怎麼排都是西方比較好。但又會矛盾地覺得西方在科技演進的確非常先進，或許看完《西方憑什麼》後會有不同的答案吧。)

使開發中國家邁向已開發國家的行列，必須先經歷：價值觀與資本的擴散。Rostow對拉丁美洲低度開發原因的解釋是：資源不足，需要接受已開發國家的價值觀與資本。而發展引入的確會出現二元經濟，但「先讓一部份的人富起來嘛」。(咦好像有點耳熟)

然而，現狀卻是：拉美已經大量地接受已開發國家的價值觀，也接受大量的外資進駐，情況卻沒有好到哪裡去。

學者指出，拉丁美洲媒體幾乎完全受北美價值觀影響，拉美70%電視節目也由美國製作播出；制度化的教育使當地小孩擁有強調個人主義、重視競爭、重視物質的都市價值觀，取代低度開發農村需要的集體團結意識 。

我們在此宣佈美國達到文化勝利。 (取自文明帝國V)

而科技的傳播，也反映是另類的文化傳播。科技本身充滿價值判斷而非價值中立，舉個例子，拉美科技設備80%進口，多半不符其需求。《西方憑什麼》提到Leslie White將人類史簡化成E (能量) x T (科技) -> C (文化)確有其道理，我在玩《文明帝國五》時也深深體認到，文化勝利就是另類的科技勝利，在旅遊點鸁過其他文明時，我也差不多可以組個太空船達到科技勝利了。(對不起沒玩過的應該不知道我在說什麼QAQ掩面) 伴隨著文化擴散的是科技擴散。

不是所有的科技對發展都有所助益，已開發國家節省勞力的科技，在低度開發國家，實際上造成了失業率上升的嚴重社會問題。(在2016年得到雨果獎的科幻小說《北京折疊》就點出這個矛盾，內容本身我沒有說太推，但創意我滿愛的) 我們當然可以說進步不可避免，演進本來就帶有重分配的性質。然而，劇烈的變革還是有可能會帶來一個社群的傾覆，我們總要避免Overdose的情形。

【不是缺資本，而是沒好好利用】

至於資本的擴散，投資決策集中在少數人手上，投資型態由儲蓄分配決定，也就是收入多寡。打破原來的投資型態，就是打破原本的既得利益分配。而外資即使投入，獲利後賺錢的還是資本雄厚的已開發國家。在利用完豐富資源與廉價勞力後，對當地的基礎建設也不及耐久性消費品或奢侈品的擴展。

以醫療為例，醫療照顧花約90%，環境衛生只有10%以下。照理來說環境衛生及個人保健比治療性醫療還重要，成本還低。

Brain Drain也是個可怕的現象，從美國的角度來看，美國執業醫師中，20％是國外醫學院畢業，精神科2/3是國外訓練的醫師。1960年代移民入美的醫師有35%來自拉美，為美國節省四億美元醫療人力培養投資，超過美國對拉美國家的「教育援助」。而拉美又如何呢？12個拉美國國家中，外科醫師的比例最高，小兒科及公共衛生醫師都是最少。

【附庸布爾喬亞】

附庸布爾喬亞的定義是，低度發展國家內一群社會團體，控制掌握該社會的大部分財富，其利益與外商企業掛勾，依附於已開發國家都會區布爾喬亞之權力。

投資的決策者是他們，形成消費奢侈品族群的也是他們，他們的消費力使得產能從重要民生工業轉而此類需求。當我們提到中南美洲的貪腐問題，也會有這群人的身影。

醫生這類高度專業人士被歸為中產階級，而中產階級的認可(在醫界便是醫療訓練與認證的過程)，也注入了附庸布喬與已開發國家的價值觀。重新檢討我們的醫學教育，不禁感嘆「當提到肺結核時，我們常想到桿菌，卻不會仔細思考病因其實還有貧窮、營養不良與衛生不佳」。

反觀台灣與自身，或許也是時候來檢討一下，自己是否會被養成一個符合布喬價值的中產階級，或只會是醫療體系中的勞工而已。

既得利益者在拉美已建構出「制度化的暴力」，如何從中掙脫，或是濯纓濯足以待時機，都還是未知的問題。